Automatenstörung

   Wann (Datum / Uhrzeit) und wie ist es passiert ?

  
 

 
  Automaten-Standort    
   Automaten-Nr:   (Diese Nummer finden Sie neben dem Geldeinwurf)  
   Standort (Strasse):  
   Standort (Ort):  
   Geldverlust: EUR  
  Zu Ihrer Person    
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   Strasse:  
   Plz:  
   Ort:  
   Telefon:  
   Handy:  
   Fax:  
   Email:  

Nach Überprüfung des Automaten überweisen wir Ihnen gerne den Geldverlust auf Ihr Bankkonto:
 
 
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